「胸痛」是一种常见却可危及生命的病症，也是临床医生老生常谈却总也绕不开的话题。
急性胸痛患者入院，如何快速鉴别处理？
丁香公医院急诊科主任医师殷文朋分享了一个「一波五折」的真实急诊胸痛病例。（以下内容根据殷文朋老师讲课视频整理。）第1折：老年男性胸痛憋气2天就诊，难道是心梗？患者67岁老年男性，既往有脑血管病后遗症。咳嗽咳痰4天，白色粘痰，后2日症状加重，伴胸闷胸痛，在家属陪同下来急诊科就诊。从这个病史我们可以看到，患者胸痛明显，年纪又大——这要是心肌梗死可就麻烦了！我们赶紧把他收入急诊抢救室做详细检查，抽血，拉床边心电图，结果如下：点击可查看大图从辅助检查结果来看，患者白细胞明显升高提示有细菌感染，心肌损伤标志物CK-MB、CK升高，考虑和发热、损伤有关。血气分析和生化都基本正常，没有特别的缺氧表现，凝血功能提示有一些升高。查体生命体征正常，颈部皮温高，皮肤潮红，可触及皮下捻发感，有压痛，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细湿啰音。其他查体无特殊，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢也不肿。心电图未见明显异常，其他检查也没有发现心脏方面的问题，基本排除ACS，但是患者胸痛症状却并未缓解。怎么回事？我们突然想到，患者查体颈部有皮下捻发感，有压痛——这提示了什么？是不是皮下气肿？但为什么会有颈部皮下气肿呢？这会是导致胸痛憋气的主要原因吗？第2折：胸部CT更加扑朔迷离，难道是张力性气胸？这时，患者的胸部CT结果也出来了，我们确实可以看到有一个很明显的皮下气肿，说明患者有一定的纵隔气肿。患者CT结果（课程视频截图）这时我们考虑，是不是张力性气胸呢？张力性气胸指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸。也就是气进去了出不来，导致肺压缩的越来越小，最后就导致了纵隔摆动，这也是致命性的。张力性气胸临床表现通常为极度呼吸困难，端坐呼吸，体格检查可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。这样看来除了皮下气肿，患者的其他临床表现并不符合，CT也没有明显提示胸腔积气。第3折：再看胸部CT，原来有蹊跷如果不是常见的高危胸痛，那会是什么？我们再看肺部CT，好像提示有异样。患者CT结果（课程视频截图）在我们医生的再三追问下，患者告诉我们，他在4天前吃枣时被枣核卡住，后自己用食物强行下咽，症状缓解。之后吞咽时无明显异物感，自己也没有重视，这几日除了胸闷胸痛，还伴有恶心呕吐的症状。有了这个病史，我们再重新回看胸部CT，果然看到一个明显异物（下图红色箭头所示）。我们随即给患者做了消化道造影，之前的疑惑也就此揭开，原来这就是他吞下的那颗枣核！患者CT结果（左）消化道造影（右）（课程视频截图）至此，我们顺利下了初步诊断：
胸痛待查：食道异物、纵膈气肿
双侧肺炎
我们立刻联系心胸外科，做了常规处理。考虑患者吞咽后食管异物引起肺部的下呼吸道炎症，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索化痰等治疗。为什么患者吞枣核会引起肺炎？患者食道异物导致食管破裂，食道分泌物影响气管、纵隔和胸膜。考虑到患者之前已经出现了恶心呕吐，本身又是吞咽功能不良的情况，感染机会相对更大。考虑到这跟胃肠道菌有一定关联，我们也选择了以覆盖革兰阴性菌，甚至一部分厌氧菌为主的药物。第4折：收入病房对症治疗，患者情况却越来越不太平！原以为诊断明确，后续对症治疗就好了。结果当我们把患者收入病房后，他的情况却突然发生恶化，出现喘憋加重，口唇紫绀，皮下气肿较前加重，双肺开始有痰鸣音。我们快速予吸痰拍背及甲强龙治疗，后续患者皮下气肿压力极大时我们直接进行了锁骨上窝切开排气，但患者症状都无好转。为什么会这样？和张力性气胸不同，颈部的皮下软组织比较多，单纯进行一个锁骨上窝切开，排气能力非常有限。所以即使我们进行了切开排气，改善效果也并不显著。此时患者已经出现外周血氧持续下降、心率下降，最后甚至出现心脏骤停。我们立刻予胸外按压、气管插管等一系列抢救措施，在患者恢复自主心率后，立刻转入ICU。从这里我们也能分析出，患者是一个典型的吸气型呼吸困难，提示大气道梗阻，因为颈部皮下气肿压迫了主气道导致窒息。送入ICU后接呼吸机辅助通气、持续镇静，患者神志也逐渐恢复。第5折：取出枣核遇到「小插曲」待患者病情平稳后，送胃镜室行异物取出术。术中可见枣核位于食道第一狭窄处（下图红色箭头所示），侵入食道组织内，周围附着脓苔。钳夹取出枣核，食道损伤处可见较多脓液溢出。内镜所见（课程截图）取异物的时候我们还遇到一个「小插曲」，在钳夹过程中枣核脱落至鼻咽部，联系耳鼻喉科后，最终在鼻内镜下将异物取出。图源：课程截图万幸的是，经历了这一波多折的紧急处理，杨大爷病情逐渐平稳，复查的抽血结果也基本正常。患者辅助检查结果（图源：课程视频截图）复查胸部CT结果显示渗出明显减少，纵隔气肿基本消失，最终平安出院。胸部CT复查结果（课程视频截图）在这个病例里，患者一个胸痛入院的症状，我们最终联合了急诊、心胸外、ICU、消化、耳鼻喉共5个科室共同合作，才最终完成了诊治全程。我想，这也是为什么不管是初入临床的小白、还是已有经验的临床医生，对处理急性胸痛这个症状时始终胆战心惊。为此，我整理了一版清晰的流程图如下，梳理了胸痛患者从接诊、诊断到处理的临床操作流程，供大家参考。胸痛处理流程（点击可查看大图）
丁香公医院急诊科团队，精心打造24节系列课程《胸痛的快速鉴别及处理》，凝聚讲师20年临床处理经验，汇聚多专科临床最常见胸痛类型，真正做到学完就能用。
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