小儿呼吸系统的特点及呼吸机的临床应用 [复制链接]

1.儿童呼吸道的解剖和生理特点

1.1儿童鼻腔通道相对狭小;下呼吸道也如此(咽喉,气管和支气管系统)。因此尽可能保持新生儿的气道畅通至关重要，甚至增大的淋巴和扁桃体均能限制呼吸。

1.2婴儿,头颈短,舌头大和U型会厌,用咽喉镜也难见其声门。新生儿有较大的头因此取颈部中间位较易插管。

1.3儿童喉部位于第三,第四颈椎比成人位置高一个颈椎.年令在8岁或10岁时最狹窄处並非在声带处而在环狀软骨处。这种狭小的解剖是不同原因所引起的炎症性粘膜肿胀(如会厌炎,喉-气管支气管炎)可导致危及生命有吸气哮鳴的呼吸窘迫。

1.4总气管短.在新生儿仅长4cm,2岁儿童约5cm,而6岁儿童约6cm。总气管直径在新生儿约6mm,在婴儿约11mm。此外左、右总支开口角度相等(隆突处)以致气管插管插入右侧和左侧机会相等。

1.5虽然新生儿和婴儿的支气管系统与成人比较相对地宽大,绝对来说是狭小的.这种解剖事实使气道阻力增加。粘膜增厚或气管痉挛(如哮喘,支气管炎)引起气道阻力进一步增加,增加了吸气用力。所以在新生儿和婴儿中阻塞性通气障碍尤其严重。

1.6新生儿和婴儿肺顺应性是低的,随年令增长而增加。总结:1.新生儿,婴儿,幼儿的自主呼吸必须克服高阻力,低顺应性情况下完成。2.气管内插管增加了气道阻力,对自主呼吸来说即增加了吸气用力.因此插管的儿童应使用辅助通气。

1.7婴儿和幼儿的肋骨呈水平状,肋间肌的发育也不似儿童或成人那么完善。主要的呼吸肌是横膈。阻塞性对横膈呼吸引起“大的腹部”似肠梗阻或部肿瘤,因呼吸力的增加很快导致呼吸肌疲劳，存在着通气不足的危险。总之用力呼吸使富有弹性的胸廓和易回缩,所以横膈活动的效果被降低。这样反常呼吸(“凹陷性”“呼吸擺动”)伴有通气不足情况在儿童较易发生。

1.8肺容量新生儿和幼儿有个大的腹和“小的肺”。功能残气量小约为30ml/Kg体重。因为胸廓弹性提供了一个与肺弹性回缩力相反的向外扩张力。小的FRC导致原本小的氧储存快速被排出,在幼儿引起缺氧和心动过缓。由于幼儿胸壁过份低的回缩力,表面活性物质在肺部的稳定作用就特别重要。由于胸廓的弹性,幼儿不能象儿童或成人那样增加他们的潮气量,必须增加呼吸次数以增加每分钟通气量。对所有年令来说潮气量约为8ml/Kg体重，死腔量为2ml/Kg体重是恒定的。注意:由于呼吸机管道本身的弹性(即呼吸机系统本身的顺应性)，呼吸机设置潮气量必须稍高一些,在实践中应当:儿童体重在20Kg以下的通气,呼吸机必须尽量减少死腔量,呼吸管道应用低容量(管道内径小)和无弹性的。

1.9呼吸频率与成人比较,新生儿和儿童呼吸频率增加是因与体重相关的氧耗量增加有关,约为成人的2-3倍。在使用呼吸支持而不保留自主呼吸时,应连续监测呼吸频率目的是评价呼吸支持的效果。因为高的呼吸频率是“呼衰”前主要症狀。评估呼吸频率与年令有关。

2.新生儿、婴儿的机械通气基本原则

儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。

通气参数/p>

2.1潮气量

潮气恆定,时间控制的呼吸机。潮气量(VT≥40ml)是直接设置的。反之在压力限制,时间控制,和流速恆定的呼吸机,其所用的潮气量决定于病人的顺应性和阻力情况和呼吸机参数,如吸气时间,流速,吸气压力限值和PEEP。

充气压力=吸气峰压-PEEP

更改上述参数任何一个即改变潮气量;因呼吸机本身的顺应性,设置的潮气量从未全部输送到肺。根据呼气末CO2和PaCO2来修正潮气量，实际输送的容量由下列公式计算/p>

VTeff=VTdel-V