CK：5月25日所在的周是国际甲状腺联盟确定的“国际甲状腺知识宣传周”；甲状腺髓样癌是罕见的甲状腺神经内分泌肿瘤，起源于滤泡旁细胞，相关的临床诊治较为复杂，不少患者可能会长期带病生存，需要多学科的管理。本文是年ATA的指南。
指南共识l美国甲状腺协会
甲状腺髓样癌（MTC）管理指南
（全文译文）
陈康编译
目录和全连接：
指南共识l[A]甲状腺髓样癌的历史背景
指南共识l
散发性和遗传性甲状腺髓样癌的病因学指南共识l[C]遗传性甲状腺髓样癌（MTC）指南共识l[D]直接DNA分析检测RET原癌基因突变指南共识l[E]基因筛查的伦理考虑指南共识l[F]MTC的分泌指南共识l[G]切除活检或甲状腺标本的形态学检查指南共识l[H]甲状腺结节患者MTC的诊断指南共识l甲状腺结节患者的管理和MTC的组织学指南共识l[J]MTC患者甲状腺切除术的结果指南共识l[K]局部晚期或转移性MTC患者的管理指南共识l[L]甲状腺不完全切除术和淋巴结清扫术后患者的管理指南共识l[M]手术中正常甲状旁腺切除或断血供的处理指南共识l[N]甲状腺切除术后激素替代疗法指南共识l[O]遗传性MTC儿童预防性甲状腺切除术指南共识l[P]MEN2A和MEN2B患者的PHEO管理指南共识l[Q]MEN2A患者PTPH的管理l美国甲状腺髓样癌指南**
指南共识l[R]-[W]甲状腺髓样癌转移性肿瘤l美国甲状腺髓样癌指南**
[A]甲状腺髓样癌的历史背景
多年前，雅克特（Jacquet）描述了甲状腺肿瘤伴有淀粉样蛋白的情况；而直到年，哈扎德（Hazard）和他的同事才提供了甲状腺髓样癌的明确组织学描述，并将其命名为甲状腺髓样癌(6,7)。威廉姆斯（Williams）发现甲状旁腺细胞起源于甲状腺滤泡旁的神经嵴(8)。塔什健（Tashjian）和他的同事发现，C细胞分泌多肽降钙素(Ctn)，他们和随后的其他人的研究表明，静脉注射钙、五肽胃泌素或两者同时注射，都是有效的Ctn(多肽降钙素)促分泌素(9,10)。在发现甲状腺髓样癌代表一种独特的甲状腺癌后不久，人们认识到该肿瘤作为2型多内分泌肿瘤综合征(MEN2A和MEN2B)以及相关综合征--家族性甲状腺髓样癌(FMTC)--的一个组成部分散在发生或以遗传形式发生。
散发性和遗传性甲状腺髓样癌的病因学
RET原癌基因位于染色体10q11.2上，编码酪氨酸激酶家族的单程跨膜受体。RET在来源于神经嵴、鳃弓和泌尿生殖系统的细胞中表达(11,12)。高桥(Takahashi)和他的同事在年发现了RET(REarrangedduringTransfection，转染过程中重排)癌基因(13)。在观察后不到十年内，发现几乎所有MEN2A、MEN2B和FMTC患者都有RET种系突变，约50%的散发性MTC有体细胞RET突变(14–19)。研究者最近发现，18%-80%缺乏体细胞RET突变的散发性甲状腺髓样癌可具有HRAS、KRAS或很少NRAS的体细胞突变(20%-22%)。随后对甲状腺髓样癌的外源性测序研究未检测到其他常见的基因突变(23)。
散发性甲状腺髓样癌中体细胞RET密码子MT突变似乎预示着侵袭性临床进程和不良预后(24,25)。在最近对例散发性MTC患者的研究中，体细胞RET密码子MT突变的患病率因肿瘤大小而异:1cm，53例患者中的6例(11.3%)；1–2cm，68名患者中的8名(11.8%)；2–3cm，22名患者中的7名(31.8%)；和3cm，17名患者(26名)中的10名(58.8%)。这些数据提出了一个问题，即RET是单独作为散发性甲状腺髓样癌发生的启动者，还是其他基因在甲状腺髓样癌的发生中起着重要作用，随后RET作为肿瘤生长的驱动者而被激活。对这些发现的另一种解释是，MT突变的肿瘤有很高的生长速度，当其较大时，更有可能被诊断出来。此外，这项研究的在技术方面的一个重要问题是突变检测的灵敏度只有30%。此外，微小癌中MT突变的低患病率可能代表不同的实体，如原位癌；正是因为它不是由RET驱动的。
RET是一种显著的致癌基因，它不仅对散发性和遗传性甲状腺髓样癌的发生至关重要，对其他恶性和非恶性疾病也是如此。20%-30%的PTC患者染色体易位激活重组出现RET激活(27)。肺腺癌和慢性粒单核细胞白血病患者也会发生激活RET易位，但频率要低得多(28，29)。此外，遗传性和散发性先天性巨结肠患者的RET癌基因发生失活突变(30,31)。
在第七届MEN国际研讨会（SeventhInternationalWorkshoponMEN）上，一群经验丰富的临床医生和基础科学家制定了第一套管理遗传性甲状腺髓样癌患者的指导方针(2)。随后，随着其他致癌RET突变及其相关表型的发现，原来的指南显然需要修改。最近，北美神经内分泌肿瘤协会、国家综合癌症网络和美国甲状腺协会(ATA)公布了散发性甲状腺髓样癌和遗传性甲状腺髓样癌患者的管理指南(3–5)。四个指南中的每一个都描述了遗传性甲状腺髓样癌中与特定RET突变相关的疾病表型，并根据特定RET突变推荐了早期甲状腺切除术的时间。其中三个小组使用美国癌症联合委员会(AJCC)的TNM名称，或I、II或III，或“高”、“更高”或“最高”等术语来表示MTC(2–4)的侵袭性逐渐增加。这种侵袭性是基于早期甲状腺髓样癌的进展，通常与转移性疾病有关。最初的ATA指南使用A、B、C、D等名称来定义与MTC侵袭性增加相关的RET突变类别(5)。
对于不同的ATA风险类别存在混淆。因此，工作组建议将类别D改为"最高风险（HST）"；C类改为“高风险”(H)；A类和B类被合并成一个新的类别“中度风险（MOD）”。ATA-HST类包括MEN2B和RET密码子MT突变的患者，ATA-H类别包括RET密码子C突变和RET密码子AF突变的患者，而ATA-MOD类别包括除MT、C和AF以外的RET密码子突变的患者。
自从发现RET癌基因以来，在遗传性甲状腺髓样癌患者中已经鉴定出超过个涉及RET的突变、重复、插入或缺失。导致MEN2A和MEN2B的最常见RET种系突变以及与突变相关的MTC的临床侵袭性见表4。在补充信息(补充数据可在
