儿童消化道异物
儿童误吞异物十分常见，大部分发生于6个月到6岁的儿童。80-90%的消化道异物随肠道自发排出而没有并发症，10-20%的消化道异物需要内窥镜取出，1%的病人则需要外科手术取出。
近来，由于儿童上消化道内窥镜的发展及对其利用性的认识，内窥镜取异物也是一种选择。儿童吞入异物行内窥镜时需要知道孩子的年龄、体重、临床表现、最后进食的时间、吞入异物时间、异物的形状和大小和异物可能在的位置。
本文讲述了小儿消化道异物的类型和特点，以及内镜下取异物相关的适应症和注意事项。
根据异物位置
??食道
与成人不同，孩子不小心吞入异物，临床上可能出现不明原因的咽痛、吞咽困难，这时应怀疑消化道异物。
北美儿科胃肠病学、肝病和营养学会（NASPGHAN）内窥镜委员会修订了关于内窥镜干预时机的建议：
1.无症状的食道纽扣电池要求在吞入2小时内紧急取出。
2.如果吞入的硬币、尖锐的物体嵌顿在食道内也需在2小时内取出，无症状的可在24小时内取出。
3.食道内长形的消化道异物不管有无症状需在24小时内取出。
（食道硬币嵌顿）
??胃
NASGHAN内窥镜委员会建议，无论纽扣电池多大，有症状的儿童需在2小时内取出。胃内大于20mm的纽扣电池，小于5岁的孩子，即使无症状也要在24-48小时内取出。胃内磁铁，有症状的儿童需在2小时内取出，无症状的儿童应在24小时内取出。胃内硬币有症状的儿童应在24小时内取出，无症状的可观察24小时。大而长的胃内消化道异物需在24小时内取出。
（胃内纽扣电池）
??小肠
大多数小肠内异物可以自发排出而无并发症。医生应通过孩子本人或看护者确认大便里是否看到异物已排出。如果消化道异物一周内仍未排出，医院行X线检查，以确定消化道异物的准确位置。
如果孩子出现穿孔或肠梗阻的症状，如呕吐、严重腹痛、发热或消化道出血，应尽早就诊。
（十二指肠异物）
异物的类型
??硬币
硬币是儿童最常见的消化道异物。影响硬币自发排出的因素是硬币在食道中的位置、孩子的年龄和硬币的大小。嵌顿在食道上段和中段的硬币需行内窥镜取出。一旦硬币成功地通过食道，它们就有可能自行排出。食道硬币嵌顿必须在24小时内取出，以减少并发症。有症状的儿童如吞咽困难或呼吸困难需紧急内窥镜取出。食道硬币取出后，需再次内窥镜检查食道粘膜，以评估是否有粘膜明显损伤。
硬币在胃内的无症状的儿童，需观察他们的大便中是否有硬币排出，并且1-2周行X线检查以确定硬币的位置。如果硬币在胃内持续约2-4周仍未排出，需考虑择期内窥镜取出。如果硬币位于小肠，但孩子无症状，需临床观察。然而，对于出现肠梗阻或穿孔的儿童，需行手术取出。
看到或怀疑孩子吞了硬币需要行X线检查以确认硬币的存在、大小和位置，并应仔细阅片以区分异物是硬币还是纽扣电池。纽扣电池有特征性的双晕标志（下图）
（各种形状的纽扣电池）
（胸片显示食道上段的纽扣电池及纽扣电池的双晕征）
??纽扣电池
纽扣电池在大小和形状上都像硬币，因此，两者不易鉴别。医生应仔细阅读X线以避免延误诊断。纽扣电池会对粘膜引起严重损害。曾有一个13个月大的婴儿，误吞了一枚15mm大小的纽扣电池。此后因呕吐和胃纳差到急诊就诊。不幸的是，没人知道他误吞了消化道异物。然而，X线显示在他的食管上段有一个圆形的金属消化道异物和一个双晕征。急诊胃镜检查可见食管粘膜溃疡和腐蚀。因此，临床上要特别注意有不明或不确定证据误吞异物的儿童。NASPGHAN内镜委员会建议在2小时内取出食管纽扣电池。
（食道纽扣电池）
??磁铁
如果吞入一枚小的磁铁，它可以从肠道自发排出。但是，如果吞入多枚磁铁，这些磁性异物会在消化系统中相互吸引而牵动异物所在的小肠段扭曲、梗阻。磁性异物在体内吸在一起，压迫异物间的胃肠壁，导致受压部分缺血、穿孔、严重者可能造成腹腔感染、败血症，甚至可能危及生命，因此，在这种情况下需要手术切除。
如果在X片上确定吞入磁铁，医生必须确认所吞入的是单个磁铁还是多个磁铁，是否磁性异物和顺磁金属同时误吞。还有一些非常少见的情况，两块或两块以上的磁铁可能会相互连接看起来就像一块，这样会误将多个磁铁误诊为单个磁铁，以致治疗延迟，并导致严重的并发症。因此，如果多个磁铁或单一磁铁位于食道或胃，即使在无症状的儿童也必须在内镜下取出。
如果多个磁铁或合并有金属的磁铁位于胃以下的消化道，有症状的儿童需要就诊，考虑手术。而无症状的儿童需密切随访，行X线检查来监测异物的进展。
??尖锐的异物
如安全别针、钉子、发夹、螺钉或牙科假体、枣核等，这些异物可导致严重的并发症，如食管溃疡和/或穿孔、食道气管瘘和/或脓肿形成、腹膜炎、主动脉食管瘘，甚至死亡。因此，需尽早从食道或胃中取出异物。早期诊断和及时内镜下取出异物减少了不良事件的发生率。早期诊断需要确切的临床病史或X线检查。塑料、玻璃、鱼骨或木头等不能用X线进行鉴别，因此，对于疑似吞入此类尖锐异物的儿童，即使X线检查没有发现异物也建议行急诊内窥镜检查。食道中的尖锐异物即使没有症状也需紧急取出。尖锐的异物在胃内需内镜下安全取出。如果尖锐的异物已经进入小肠，有症状的儿童需行手术取出，对于无症状的病人，建议对病人进行密切的临床随访，并进行一系列的X光检查，无法自然排出者应尽早行手术取出。
（食道铁钉）
??大而长的异物
吞入大而长的异物必须在24小时内取出，因为长（＞6厘米的异物）或大的异物不太可能通过十二指肠和回盲瓣。
（胃内发卡）
??鱼骨头
鱼骨头是儿童最常见的与食物有关的异物。儿童由于咽喉较窄，扁桃体较大，在腭扁桃体、舌根、咽囊、梨状窦等部位常有鱼骨嵌塞。鱼骨卡在食道内可引起粘膜溃疡或局部炎症反应，导致食道狭窄、穿孔、颈部脓肿、纵隔炎、肺脓肿，甚至主动脉瘘。因此，需要及时、准确的诊断和治疗。
（食道内鱼骨）
结论
有经验的内窥镜医生可以用儿童适合的设备，安全地取出上消化道异物，有效地治疗上消化道异物患儿。
急诊内镜取异物的指征：
⑴易损伤粘膜、血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物；
⑵腐蚀性异物；
⑶多个磁性异物或磁性异物合并金属；
⑷食管内异物滞留≧24小时；
⑸食管内异物出现气促、呼吸窘迫等气管受压合并梗阻表现；
⑹食管内异物出现吞咽唾液困难、流涎等食道完全梗阻表现；
⑺胃内或十二指肠出现胃肠道梗阻、损伤表现
择期内镜下取异物：存在以下情况的上消化道异物患者，应在24小时内尽早安排内镜治疗。
⑴直径≧2.5cm的异物；
⑵长度≧6cm的异物；
⑶单个磁性异物；
⑷自然排出失败的异物；
⑸未达到急诊内镜指征的食道异物；
⑹出现临床表现但未达到急诊内镜指征的胃或十二指肠内异物
医生有必要仔细考虑异物的类型、儿童的年龄、预期的并发症和紧急情况。当然，最重要的是家长要加强对年幼儿的监护及较大儿童的安全教育，增强防范意识，给孩子创造一个安全的生活环境，避免意外事故发生。
编译：徐亚珍
编辑：夏慧
摄影：徐亚珍、林欣晨
制作：沈婷
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