上一期概括了神经性气管切开患者的管理及拔管流程，这期小编将从生物流体力学变化归纳学习吞咽系统生物力学及气切误吸机制处理。
吞咽系统生物力学(1)吞咽生理过程基本概念：食物经咀嚼后形成的食团或饮品由口腔经咽和食管入胃的整个过程。
涉及的肌肉：口咽、喉部、食管肌共25对。
神经：6对颅神经，2对颈神经。
调控中枢：大脑皮层、脑干
正常吞咽是协调、流畅、湿润的口腔、咽、食管的依次开放和闭合。一个系列顺序的定型过程，是最复杂的躯体反射之一。
从生物力学角度，食团是如何从口腔进入到胃呢?
食物/流体是由于受到食团周围的正压和食团前方的负压开始有效的运动。
举个例子：舌控制食物的移动及放置，当舌向食团周围附加正压，喉头上举时咽腔部形成负压，这个时候食团就快速地从口腔内移动到咽部。
在这过程中，先从舌肌开始说起，舌肌与躯干肌重要的不同之处∶
骨骼肌肉有关节，通过增加力臂使力量最大化
舌没有关节，产生力量时，舌肌通过协调运动变形，从而使速度和灵活性达到最佳，主要是流体静压发挥作用。流体静压怎么起作用呢？可以想象一下大象的鼻子，海里浮游的章鱼....
肌肉的流体静压
由于含水量高，肌肉不能被有效的压缩，即能够改变形状不能改变组织容积的状态;
引起组织发生形状改变，同时为所在组织提供骨骼样支撑
几乎全部由肌肉组成，肌肉发挥作用时，不包括任何硬性结构支撑
舌肌的流体静压
一般原理∶肌肉激活意味着肌肉缩短；如果肌肉伸长，必须有外力作用于该肌肉。活动意味着变形；
吞咽过程中∶舌肌通过固定的挤压改变形状；
因下列而异∶正常状态（食团容积，粘稠度）/病理学（肌肉收缩性，神经肌肉调节）。
舌与骨骼肌纤维类型的差异
因此口腔期舌作用尤为重要，舌肌动力不足也是引起吞咽障碍的主要原因之一。
(2)咽期吞咽力学过程：正常吞咽：
?咽、食管的管道与阀门依次收缩及打开产生压力梯度
?食团上方正压，食团下方零压或负压
?延髓内的吞咽中心管理和协调咽部吞咽全过程
异常吞咽：咽部与UES收缩、松弛及协调功能的紊乱
吞咽时肌肉收缩的顺序
正常吞咽器官时序性运动
吞咽时序性运动及通道开放是由压力的传递，那么压力是如何维持呢？
正压和负压是由阀门定期的开和关来维持的∶口唇，软腭，咽部，气道，上食管口，下食管口；阀门如果无法正常闭合，会导致食物残留或进入气管之类的食物停滞的发生。
食团的推动需要前端的负压及后端的正压形成压力梯度关系，因此压力推动不足，临床上常出现会厌谷、梨状窦滞留残留等有效性受损的情况，除此之外，如果咽部的压力低于食管入口（UES）的阻力时，还会出现渗漏、误吸等安全性受损的问题。
UES是食管上括约肌的总称，主要成分：
UES开放的功能协调
环咽肌开放的先决条件：
(A)食团的内张力+(B)向前向上的牵拉力/=(C)UES的阻力
影响因素：咽缩肌收缩，挤压食团/舌骨上抬以及前移//迷走神经调控，其中传入为喉上神经，传出为咽食管丛和喉返神经。
气切后的误吸及机制(1)气管切开概念与指征：基本概念：
气管插管术∶Tracheotomy暂时性的气道开放
气管造口术∶Tracheostomy长期经皮肤的气管造口
指征：a.上气道阻塞开通旁路b.清除远端支气管树分泌物c.向远端支气管树输送氧
(2)气管切开的利弊：(3)气管切开相关的吞咽障碍：吞咽障碍发生率:近期拔管患者中超过40%；气管造口术患者中50%-83%
拔管后24小时内：喉镜下吞咽功能检查发现误吸比率达45%·其中44%为隐性误吸。
(2)吞咽-呼吸的关系：呼吸和吞咽相互协调，两种协调模式（气道保护的机制之一）∶
·呼气-吞咽-呼气
·吸气-吞咽-呼气
·大多数吞咽发生在早期/中期呼气相或者吸气末期
·进食大量液体时，吞咽发生在吸气或呼气与吸气相转换的过程
·吞咽后呼气的目的:清除咽喉部残留的食物，防止误吸渗漏
·可能只是肺功能残气量的作用
正常的吞咽-呼吸模式在吞咽过程中，食团被传送到吞咽中枢模式发生器，使舌、咽、喉部肌肉产生时序性收缩。而呼吸模式发生器作用机理被重新配置，确保吞咽与呼吸相协调。
(3)影响吞咽的呼吸因素：·声门下感受器：神经组织学研究已经证明声门下机械感受器的存在；功能∶发声/声音控制
·吞咽时声门下气压：吞咽时声带关闭；吞咽时的肺容量；胸廓反作用力
声门下压力在吞咽活动的作用
(4)气管切开术对吞咽-呼吸模式的影响：50~87%脑损伤气管切开术后患者伴随误吸、渗漏等症状，导致气切后拔管困难、吸入性肺炎等严重后果。
·影响呼吸-吞咽模式的常见因素：气切、人机不协调，呼吸困难，呼吸过快，食团的体积..
(5)恢复上下气道连接的重要性：首先将呼吸系统恢复到最"正常"和理想状态，即上下气道的"重新连接"。
如果呼吸道中没有足够的气流、压力和感觉，开始喉部运动或呼吸肌力训练等干预措施是无效的。
吞咽说话瓣膜是连接气切患者上下呼吸道的重要工具。
气管切开与说话瓣膜的应用(1)说话瓣膜的应用：概念∶单向通气阀，吸气时瓣膜开放，呼气时瓣膜关闭。
安放的地方∶气管套管口
体积小，重量轻，适合于具有通用的15mm接口的任何尺寸的气管套管
可以安全地使用在从急诊护理到家庭护理的婴儿和成年人
目的∶恢复发音，减少误吸；
说话瓣膜种类多样，常见的是PMV说话瓣膜（passy-Muir），年获得美国发明专利并于次年投入临床使用。
说话瓣膜的佩戴准备(1)团队合作完成：医生、护士、治疗师(2)适应症：想要恢复语言表达的气管切开患者
·在ICU病房中的应用
需要吞咽治疗的患者
·四肢瘫
·神经肌肉疾病
·脑血管意外
·没有明显气管阻塞的双侧声带麻痹
·睡眠性呼吸暂停
·闭合性头颅损伤或创伤
·不能耐受用塞子封管的病人
(3)禁忌症：·意识障碍
·不能放气的带气囊的套管
·气囊为泡沫气囊套管
·严重的气道梗阻
·喉切除术或喉气管分离术后
·气管套管周围不能通过气流
·分泌物较多
·严重误吸危险
·肺顺应性严重下降
说话瓣膜佩戴步骤说话瓣膜作用(1)作用恢复喉和上气道中的气压和气流：恢复生理性的呼气末正压状态（PEEP）；
增加了上呼吸道的感觉：感觉重建，味觉、嗅觉；患者咳嗽时有分泌物感觉；正常咳嗽。
分泌物的管理：恢复气流通过上呼吸道，会促进分泌物的蒸发，促进口咽部的感觉恢复。通过恢复支气管功能，可以减少分泌物的形成和吸痰次数。使患者咳嗽与咳痰更有效，吞咽更好。
责任编辑：黎细裕
参考资料：
AlbertoFernándezCarmona,AidaDíazRedondo,EsquinasAM.DysphagiainPost-extubationRespiratoryFailure:PotentialImplicationsofNoninvasiveVentilation[J]..
Fernández-Carmona,A,Pe?As-MaldonadoL,Yuste-OsorioE,etal.[Explorationandapproachtoartificialairwaydysphagia].[J].MedicinaIntensiva,,36(6):-.
窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[Ｍ].2版.北京:人民卫生出版,:1-3.
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