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病例一
患者，男，66岁，因体检发现胸部占位，未伴心慌胸闷，无腹痛腹胀等不适。患者神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便正常，体重无明显减轻。CT示：左肺上叶近纵隔旁可见一团块状软组织密度影，边界清晰，呈浅分叶状，密度均匀，与纵隔胸膜宽基底相连，增强扫描轻度强化，周围血管推移让位。病理结果：（左上叶）肺结合形态及免疫组化结果，符合小细胞癌，肿块大小约5*4.5*2.9cm，胸膜见癌累及。未见明确神经及脉管侵犯，支气管切缘阴性，支气管腔内见游离的癌巢，支气管旁淋巴结（1/3）见癌转移。02
病例二
患者，男，57岁，因咳嗽、咳痰数月，胸闷咯血两周来院就诊。CT示：左肺下叶背段支气管开口闭塞，左肺下叶背段纵隔旁可见团块状软组织密度影，其内密度欠均匀，并向纵隔内生长，外形不规则，呈浅分叶状，增强扫描明显不均匀强化；主动脉弓下、气管隆突下及左肺门处可见大片状软组织肿块影，增强扫描呈多个不均匀环形强化，纵隔内脂肪间隙消失，病灶包绕血管、气管生长，左肺动脉干受压明显变窄，管壁毛糙，左下肺静脉增强后可见结节状充盈缺损影；食管受压略移位，且与病灶分界不清。病理及免疫组化：小细胞肺癌；TTF-1+，CD56+，CgA-，Cyn+，CK5-6-，NapsinA-，CD45(LCA)-，CKpan+，Ki-67约90%+。小细胞肺癌
小细胞肺癌（Smallcelllungcarcinoma，SCLC）是起源于支气管或细支气管粘膜或粘膜下腺体的一类肺恶性肿瘤，是最常见的神经内分泌肿瘤，其恶性程度高，生长迅速，转移早，预后差，约占同期肺癌的10%～20%。肺小细胞癌无论在病理形态、临床特征或生物学行为有独特之处，多见于老年男性，与吸烟密切相关。病理表现
癌细胞弥漫成片，或排列呈梁状、带状、巢状，浸润性生长，偶尔形成菊形团样结构，细胞大小形态一致，细胞呈圆形或卵圆形似淋巴细胞，部分短梭形似燕麦样，细胞体积小，胞质少几乎裸核，核圆形，核膜薄核质细颗粒状，染色质丰富分布均匀，核仁不明显，核分裂常见，细胞易挤压变形，细胞境界不清，间质纤细富于血管，明显见坏死。临床表现
最常见为咳嗽、咳痰、胸痛、体重下降，侵犯血管时会出现咯血或者上腔静脉阻塞综合征，压迫食管时会出现吞咽困难，颈部交感神经受压可能出现霍纳综合征。影像学表现
按照肿瘤发生部位，SCLC主要有中心型与周围型。中心型SCLC：肿块起源于主支气管、肺叶及肺段支气管，沿着支气管黏膜下生长，通常病灶与支气管长径平行，较少侵犯黏膜表面，即使长入支气管内，因其质地柔软，不完全阻塞，较少引起阻塞性肺炎、肺不张，支气管表现为鼠尾样狭窄，肺门或纵隔肿块明显，由于肿块沿管壁生长表现为不规则形，因其恶性程度高，侵袭力强，病灶很小就容易远处转移，病灶相对特征性影像学表现比如鸭蹼状、腊肠状、葫芦状及葡萄状改变，缺乏空洞，一般没有空泡。周围型SCLC：病灶位于肺段支气管以下，CT表现为肺周围结节或肿块，最大径1.8～5.2cm，病灶常呈孤立型，无明显分叶、毛刺，可有浅分叶，坏死及钙化少见，伴肺门及纵膈淋巴结肿大融合，呈「娘小仔大」。密度多较均匀，边缘光滑、锐利酷似良性肿瘤，周围血管集束征表现为阴性，出现推移让位等情况，增强后密度较低略为均匀，出现小片稍低模糊坏死，呈「沼泽地样」轻中度强化。右肺周围型小细胞肺癌，右肺上叶孤立性团块状软组织密度影，其内密度欠均匀，边缘光滑锐利，增强扫描呈「沼泽地样」轻度强化，可见小片状低密度坏死区，纵隔淋巴结肿大，部分融合。左肺中心型小细胞肺癌，左肺门增大，可见团块状软组织密度影，以宽基底与纵隔相连，增强扫描轻度强化，可见小片状未强化区，其内可见穿行血管受压变细。右肺中心型小细胞肺癌，右上肺门增大，可见团块状软组织密度影，与纵隔组织分界不清，增强扫描轻度强化，纵隔可见肿大淋巴结显影。鉴别诊断
1.中央型非小细胞肺癌：病理组织学多为鳞癌，鳞癌起源于支气管粘膜，以壁内蔓延为主，向腔内生长，早期及发生阻塞性改变，且肺门肿块较局限。中央型鳞癌，左肺门肿块，左侧支气管受压变窄，远端肺组织呈片状密度增高影。2.纵隔淋巴瘤：淋巴瘤常伴有发热、消瘦、贫血和肝脾肿大等临床表现，影像表现为前中纵隔弥漫性软组织肿块，对心脏大血管推移明显，肺门淋巴结肿大较轻，肺内浸润灶相对少见，常伴有其它部位淋巴结肿大。纵隔淋巴瘤，前纵隔肿块，边缘呈结节状改变，其内可见坏死，增强扫描实性部分明显强化，病灶推挤大血管。3.类癌：中央型多见，呈支气管腔内/外生长的结节或者肿块，多靠近气道分叉处，边界清晰，浅分叶，常合并气道狭窄、变形及梗阻改变，部分表现为较小的腔内结节与较大腔外病灶的融合，及「冰山征」；少有纵隔肺门淋巴结肿大。中央型肺类癌，MPR重建肿瘤位于右主支气管内，累及上叶支气管，呈「冰山征」，瘤合并右中叶不张。4.炎性假瘤：多位于下肺野，肺外周，邻近胸膜或靠近叶间裂，常见平直征、桃尖征、肿块内走行自然的支气管充气征，平扫CT值常较低，增强明显强化，CT值常大于HU。炎性假瘤，右下肺背段不规则团片影,病灶周边散在斑片致密影,增强后病灶明显均匀强化，病灶边缘平直，左侧缘可见桃尖征。作者
汪小二
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小雪球、彭龙
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