甘丽1董长生1杨金凤1肖棋予2
1医院/中南大学湘医院麻醉科，长沙；2医院/中南大学湘医院甲状腺内科/核素治疗科，长沙
国际麻醉学与复苏杂志,,42(12):-.
DOI：10./cma.j.cn-0908?
ORIGINALARTICLES
近年来，随着加速康复外科理念的推广及节约医疗资源的需要，日间手术的开展越来越广泛。有研究显示，日间手术开展的首要条件是麻醉技术的进步，选择合适的麻醉工具及麻醉方法来提高日间手术效率日益重要，因此，在日间手术中对患者影响更小的声门上气道工具——喉罩的使用越来越多。喉罩使用方便、简单，患者围手术期安全、舒适、苏醒迅速、咽喉部并发症比气管插管少。
Advance喉罩（ALMA）是一种国内设计生产并广泛使用的硅胶双管密封喉罩（图1），有通气道及胃食管引流通道，术中气道管理效果好；但不能进行咽喉部分泌物吸引，充气罩囊压迫咽部，有部分患者术后咽痛，密封压有限，不适用于饱胃、肥胖患者等。
Baska喉罩（BLMA）又名探索者喉罩，为新型第三代喉罩，是由澳大利亚麻醉医师发明，这款新型喉罩较以往喉罩进行了全新改良（图2）。与ALMA不同，它是非充气开放式罩囊，罩囊内压可以依据气道压变化而相应改变，能提供更高的密封压，由于罩囊不密封，咽部并发症更少。ALMA难以进行口咽部分泌物的吸引，BLMA软硅胶罩囊背侧有两条吸引通道，在通气的同时，一侧行胃肠减压，另一侧可行口咽部分泌物吸引。然而，由于其设计的独特性与新颖性，BLMA在临床上的使用依然处于初期阶段，还需要评估其在各类手术患者的临床应用效果。
因此，我们在日间手术中使用了BLMA，与传统ALMA相比，观察新一代BLMA在乳腺日间手术中应用的有效性和安全性，为日间手术患者声门上通气工具的选择提供参考。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择年7月—年7月全身麻醉下行择期乳腺良性肿物的日间手术患者68例。纳入标准：①日间手术患者；②年龄18~64岁；③ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：①张口受限（小于两横指）；②咽喉部畸形等其他病理改变；③有潜在呼吸道梗阻（如气管受压、软化、咽喉部肿物、脓肿、血肿或存在感染）；④饱食，腹内压过高，有呕吐反流误吸高风险，习惯性呕吐发作史；⑤过度肥胖（BMI30kg/m2）。
1.2 方法
1.2.1 分组与处理
采用随机数字表法将68例患者分为Advance喉罩组（A组）和Baska喉罩组（B组），每组34例。喉罩罩囊背面均涂抹少量利多卡因乳膏润滑，喉罩置入操作均由一位高年资喉罩使用经验丰富的医师进行（该医师至少有40例置入两类喉罩的经验）。日间手术患者手术当日入院，第2日出院；手术前禁食6h，禁清饮2h；围手术期不插导尿管。
1.2.2 麻醉诱导及维持
麻醉诱导前10min嘱患者取坐位，口服亚甲蓝稀释溶液10ml，稀释方法为1L生理盐水中加入亚甲蓝20mg。开放外周静脉通路，输注复方林格液5ml/kg，同时连接多功能监护仪，监测SBP、DBP、ECG、心率、SpO2、BIS。麻醉诱导静脉注射丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg，待患者入睡，睫毛反射消失，BIS值降至40~55时，由同一位麻醉医师行喉罩置入，按照患者体重选择喉罩型号。A组置入ALMA，B组置入BLMA。喉罩对位良好后行机械通气，采用间歇正压通气模式，潮气量6~8ml/kg，呼吸频率12次/min，氧流量2L/min，维持PETCO2在35~40mmHg。
麻醉维持：采用全凭静脉麻醉。靶控输注丙泊酚2~4mg/L、瑞芬太尼3~4μg/L。观察术中通气情况（是否出现漏气和CO2蓄积）。如术中PaCO2≥40mmHg，则适当增大呼吸频率及调整潮气量。如发生漏气则采取如下方法：①手法调整喉罩位置；②加深麻醉；③给予肌松药；④调整呼吸参数，减小潮气量为6ml/kg，增加呼吸频率为14~16次/min。术中维持血流动力学波动幅度在基础值的±20%以内，必要时予血管活性药。术中观察喉罩引流管及通气管内有无蓝染，若有，A组及时置入吸痰管进行胃内吸引，B组经喉罩一侧置入吸痰管进行胃内吸引，同时另一侧接负压吸引器进行口咽部吸引。术毕患者自主呼吸恢复良好、吞咽反射恢复、呼之睁眼时拔除喉罩。观察喉罩引流通道及通气主管道内有无蓝染，喉罩罩囊有无血迹，口唇及舌头有无血迹等。
1.2.3 喉罩置入时间定义及置入成功标准
喉罩置入时间：拿起涂抹好润滑剂的喉罩至嘴唇边准备插入，至喉罩置入成功，通气良好为止。喉罩置入成功，通气良好的观察标准：①手控呼吸时胸部起伏良好；②听口腔内无气体泄漏；③观察呼气末CO2波形；④麻醉机上显示气道压力合适。当喉罩对位不良时，可通过适当旋转、推进、后拉等方式调整位置。连续3次置入均对位不佳则为失败，改行气管插管，退出研究组。气道密封压检测方法：停止通气，关闭呼气活瓣，氧流量设定2L/min，记录气压升高至不变时的压力。
1.3 观察指标
主要观察指标：①喉罩置入时间、置入次数、喉罩置入成功率、置入即刻气道密封压、置入30min气道密封压、喉罩漏气率。②喉罩相关并发症，如反流（喉罩引流通道内可见蓝染），误吸（喉罩通气主管道可见蓝染），声嘶，咽喉痛，拔除喉罩时罩体带血、嘴唇损伤出血、舌头损伤等情况。③术后24h其他术后并发症（伤口疼痛、恶心、呕吐、寒战）的发生情况。
次要观察指标：①患者一般资料和手术情况（麻醉时间、手术时间、苏醒时间）。②麻醉前（T0）、插管前即刻（T1）、插管后即刻（T2）、手术切皮前（T3）、手术切皮后（T4）、拔管前即刻（T5）、拔管后即刻（T6）、拔管后5min（T7）的SBP、DBP、心率。
恶心、呕吐分级按照世界卫生组织标准：Ⅰ级，无恶心呕吐；Ⅱ级，轻度恶心，不影响进食及日常生活，呕吐1~2次/d；Ⅲ级，有恶心，影响进食及日常生活，呕吐3~5次/d；Ⅳ级，因恶心呕吐而卧床，呕吐5次/d；伤口疼痛评分采用数字分级评分法（NRS）疼痛评分。
2结果
2.1 一般资料比较
两组患者年龄、ASA分级、BMI、张口度、马氏分级、麻醉时间、手术时间、苏醒时间比较，差异均无统计学意义（P0.05）。
2.2 喉罩置入情况比较
B组第1次置入成功率低于A组，但差异无统计学意义（P0.05），通过旋转、前推、后拉等方法第2次置入成功率高于A组（P0.05）；A组有两例患者3次置入ALMA均未能成功，改为气管插管，而B组最多第2次置入即成功，对位通气良好，两组差异有统计学意义（P0.05）。B组第一次置入时间短于A组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。
2.3 喉罩气道密封压比较
B组患者喉罩置入即刻及置入30min气道密封压均高于A组（P0.05）；B组术中喉罩漏气率低于A组（P0.05）。见表2。
2.4 血流动力学比较
与T0时比较，两组患者各时点SBP、DBP和心率差异均无统计学意义（P0.05），但数值上B组比A组血流动力学变化稍小；各时点两组间SBP、DBP和心率比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表3。
2.5 喉罩置入相关并发症发生情况比较
与A组比较，B组吞咽痛（轻）、罩体带血、反流发生率较低（P0.05），其他并发症发生率差异无统计学意义（P0.05）。见表4。
2.6 术后24h其他并发症发生情况比较
两组术后24h恶心、呕吐、伤口疼痛及寒战发生率均很低，差异无统计学意义（P0.05，表5）。
3讨论
本研究显示，BLMA第1次置入成功率低于ALMA，这可能是由于BLMA是一体成型的软硅胶制成的非封闭式罩囊，比较柔软，因此第1次置入时可能其尖端容易打折扭曲，对位良好需要稍许调整，故第2次通过轻微旋转、回拉等手法操作即可容易到位；B组置入时间短、罩体带血率低，可能是因为它的另一独特设计是通气道前端增加了一条牵拉调节扣，置入过程可以随时提拉罩体，使罩体沿口咽部弯曲度顺利到达声门会厌处，使其更容易置入。而ALMA有一个较大的封闭式硅胶罩囊，罩囊自带部分气体，置入时候易受舌体阻挡，且硬度较BLMA大，故ALMA置入时间比BLMA长，口唇及舌体带血等并发症较BLMA多（但差异无统计学意义）。BLMA第1次置入成功率、置入时间会随着操作者使用经验积累而逐步改善，该喉罩置入简单易学，且学习曲线短。Alexiev等和Bindal等的研究显示，传统的LMA喉罩比BLMA置入时间短、成功率高，可能由于对置入时间的定义不同，或是与BLMA需要独特的操作技巧、操作者对这款新型喉罩操作熟练程度有关。
本研究中A组有3例发生反流，而B组未见反流误吸，这可能是得益于BLMA罩囊的全新设计。BLMA有两条开放式背囊储存腔，一体硅胶的储存腔能很好地嵌合咽腔，不容易移位，罩囊压力随着气道压改变而相应改变，因此罩囊压力不会高于通气压力，不会造成胃胀气，降低了反流可能性，不会对周围咽部结构造成气压损伤，减少了咽部并发症；比ALMA多了一条引流道，两条很大的纵向开口直接与食管上口相连，也通过两条引流管与外界相通，在通气的同时，一条引流管可以吸引口咽部和胃内反流物，另一条则允许空气进入储存腔，从而抵消吸引所产生的负压；这种独特的设计方便吸引口腔分泌物和胃内反流物，从而保护气道和避免误吸，降低分泌物或胃内容物在声门上聚集导致误吸的风险。而ALMA是封闭式罩囊，可以进行胃肠减压，但难以进行口咽部分泌物的吸引，术中随着麻醉深度变化可能移位，气体泄漏，导致胃胀气，出现反流误吸。廖红霞等建立喉罩置入咽腔的3D模型，研究机械通气气体泄漏情况，值得在以后的研究中借鉴。
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