诊断与治疗，是在遇到患者之前
防范风险的方法,在于预判和全面
----以一例医疗纠纷案例谈专业工作的方法与做法
医疗纠纷的案件，医疗过错的出现，在于医务人员违反了法律法规和诊疗规范。虽然医生是在遇到患者时才进行诊断和治疗，但是，医生是基于之前的知识积累以及思维方式作出诊断和治疗，所以，从某种意义上来说，医生对患者的诊断和治疗，是在遇到患者之前。
医生诊断、治疗的出错，在于平时没有进行系统的思考，没有提前考虑在某一种疾病中可能遇到的问题、风险，以及与之相对应的解决方法，没有进行知识的积累和思维方式的训练。所以在遇到问题时，就意识不到风险，找不到合理的解决方法，容易出错。所以，对于医疗或者其他专业工作而言，需要平时积累,事先考虑到多种可能性，寻找依据和解决方法，避免遗漏。
一、案例基本情况：
患者入院诊断为舌部肿物。入院后12月8日进行了舌部手术，麻醉方式为静吸复合全麻，12:30左右患者回到口腔科病房。
当天晚上19:40左右，患者感到喉咙不舒服，呼吸不畅，总是想咳，有粘液咳出。这时患者亲属找到护士和医生，他们说是正常反应，不用处理。之后患者咳得厉害的时候，患者的亲属就去找医生和护士，他们只是说是正常反应，不用担心。
20:50左右，患者亲属发现患者呼吸不畅，咳的粘液增多，又去找医生和护士，医生让护士去做一次吸痰，吸痰后患者情况未见好转，还是呼吸不畅、咳粘液。医生告知家属这是正常反应，不用担心。
23:15左右，患者亲属发现患者还是呼吸不畅，咳粘液，又先后找了医生和护士两次，这两次没有找到医生，只找到护士，护士来病房对患者说，有痰就吐出来或者咽下，这都是正常的，不用担心。
12月9日00:40左右，患者亲属发现患者呼吸不畅情况加重，急忙去找医生和护士。值班医生到病房后看到患者的状况，立即通知麻醉科医生到病房准备进行气管插管。大约20分钟以后，麻醉科医生来到病房，麻醉医生以患者神志清醒为由拒绝气管插管。值班医生也未进行其他处理。之后，患者突然出现呼吸骤停，麻醉科医生进行气管插管，但是没有成功。值班医生又联系了耳鼻喉科医生准备气管切开。大约1小时后，虽然气管切开，但是为时已晚。患者于12月9日5:00宣布死亡。
二、案件处理结果。
尸检司法鉴定意见书：患者死亡原因为：被鉴定人符合患轻度支气管炎的基础上，因舌部手术后并发喉头水肿、喉周血肿形成，压迫呼吸道和出血流入呼吸道导致急性呼吸循环衰竭死亡。
医疗过错医院存在两个方面的过错。第一方面：“被鉴定人术后发生呼吸道梗阻前医方仅有一次病程记录，且在12月8日17：58至12月9日1：00期间，医方对患者未进行心电监护，医方对患者术后病情变化注意义务不足，存在过错。”
第二方面：“被鉴定人12月9日0：55出现憋喘、呼吸急促症状后，方请麻醉科医生协助，但未能成功，遂又请耳鼻喉科协助进行气管切开，时间共计28分钟，医方对患者术后出现的呼吸道阻塞预估不足，措施采取不当，以致未能有效解决呼吸道通气问题，医方存在过错。”最终结论为,医疗机构存在过错,医疗过错与损害后果之间存在因果关系，原因力为主要。医院承担70%的赔偿责任。
三、医院医疗过错原因分析：
(一)患者病情发展及医生处理情况汇总:
序号
时间点
病情
处理方式
备注
1
12:30
手术后回病房
-
-
2
19:40
喉咙不舒服，呼吸不畅，总是想咳，有粘液咳出
未处理
医生说是正常反应，不用处理
3
20:50
患者呼吸不畅，咳的粘液增多
吸痰，未好转
医生告知家属这是正常反应，不用担心
4
23:15
呼吸不畅，咳粘液
未处理
医生告知家属这是正常反应，不用担心
5
第二天00:40
呼吸不畅情况加重
医生通知麻醉科医生进行气管插管，麻醉医生未插管
麻醉医生以患者神志清醒为由拒绝气管插管
6
第二天大约凌晨1：00
患者突然出现呼吸骤停
插管未成功。联系了耳鼻喉科医生准备气管切开
未考虑紧急气管切开
7
第二天凌晨大约2：00
气管切开
8
第二天凌晨5：00
宣布临床死亡医院的医疗过错分为
(二)医疗过错以及原因分析如下:
1、手术后出现异常情况，没有引起重视。
手术后,从19：40出现异常情况，到23：15，患者家属一直反映患者异常情况，呼吸不畅、咳粘液痰。医生一直认为是“正常情况、不用处理。”
但是，需要注意的是，患者进行舌部手术，可出现深部渗血，加上手术创伤可引起口底、咽部广泛性水肿。术后也可能因局部出血导致血肿压迫呼吸道，引起窒息。
并且全身麻醉，气管内插管，导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道黏膜，甚至引起急性喉头水肿。
患者进行舌部手术，客观上是有可能存在因软组织水肿，局部血肿压迫呼吸道，引起窒息，也可能术后出现急性喉头水肿，引起呼吸道梗阻。
事实上，尸检发现喉头水肿、喉周血肿形成压迫呼吸道，引起呼吸道梗阻。
患者手术后持续存在呼吸不畅，并呈加重趋势，医生应当考虑到舌部手术有可能出现软组织水肿、局部血肿以及喉头水肿引起呼吸道梗阻，医生应当进行喉部及呼吸道的检查确定有无呼吸道梗阻的情况，以确定及时有效的治疗方案。但是医生并没有考虑到呼吸道梗阻，也没有进行呼吸道检查，延误诊疗，存在过错。
如果能够及早发现呼吸道梗阻，积极处理，患者就不会发展到呼吸暂停，患者就不会死亡。
2、为什么医生没有考虑到患者呼吸不畅属于异常情况？
医生没有考虑到患者呼吸不畅属于异常情况，主要原因是没有意识到患者异常情况所代表的病情的真实情况。
一是，相关专业知识的缺乏或者遗忘。
关于舌部手术后出现软组织水肿、局部血肿、喉头水肿等并发症，这些并发症有可能引起呼吸道梗阻、引起窒息，医生对于上述专业知识缺乏，或者说当时忘了，就有可能意识不到呼吸不通畅属于异常情况。
二是，深入思考的缺乏，缺乏“除恶务尽”的谨慎。
患者呼吸不通畅是持续存在的，并且逐渐进展、加重。当患者或者患者家属反映情况时，应当引起重视。需要进行相应的检查确定具体的原因是什么，是否属于异常情况，是否需要治疗或者是否需要进行相应的监测措施，而不是凭借“经验”或者第一反应，作出一个“正常反应”的一个判断。
除恶务尽，是指清除坏人坏事必须干净彻底。对于患者的异常情况来讲，属于“坏事”，一定要除恶务尽。面对患者的异常情况，深入思考背后的真正原因，寻找判断的客观依据，避免主观臆断。
3、医生过错的根本原因，是没有预判风险。
医生诊断、治疗的出错，在于平时没有进行系统的思考，没有考虑在某一种疾病中可能遇到的问题、风险，与之相对应的解决方法，没有进行知识的积累和思维方式的训练。所以在遇到问题时，就意识不到风险，找不到合理的解决方法，容易出错。
医疗是专业性的工作，也是一个动态变化的过程，需要根据患者的病情以及相关的诊疗规范不断调整诊疗方案。当遇到患者，需要进行诊断治疗的时候，一般就没有时间再去找规范、系统地去考虑风险。即使有时间，也很难考虑全面。所以，大多数的诊断、治疗方案的作出，依靠的是已有的知识储备。
患者进行舌部手术，术前术中、术后的风险是什么,引起的原因,解决的方法是什么，都需要进行提前考虑，做好预案。否则，就容易出错。
所以说，诊断、治疗，是在遇到患者之前。你的知识储备的有无，多与少，是否全面、系统，决定你对患者的诊断、治疗是否合理。如果你缺少风险的知识储备，就有可能意识不到风险，就容易出错。即使有相关的知识,但是如果没有进行归纳、整理，知识是散的，没有系统化，用的时候，有些能记起来，有些可能就忘了，就容易遗漏，就容易出错。
就像案例中所遇到的情况一样，虽然舌部手术后呼吸道梗阻的风险是客观存在的，手术后患者也出现了呼吸道梗阻的症状，并且持续存在，但是医生并未意识到呼吸道梗阻的可能，忽视了风险。这就说明，在他的知识储备中，没有相关的风险或者当时没想起来，他就意识不到风险。
对于深入思考以及除恶务尽的谨慎，实际上也是需要平时积累和培养的，如果平时没有深入思考、除恶务尽的习惯，遇到问题往往就会不求甚解，浮于表面，所以就会出现，患者存在异常情况或者问题，但是无法识别问题，也就无法解决问题。
4、患者出现呼吸道梗阻时，医生未及时进行气管插管，存在过错。
患者出现呼吸道梗阻，值班医生让麻醉医生来插管，麻醉医生以患者清醒为由拒绝插管。
暂不论气管插管客观上是否具有适应症。就医生的判断来讲，值班医生与麻醉医生是存在冲突的。值班医生认为需要进行气管插管，麻醉医生认为不能进行气管插管。这个冲突，不是在问题发生时能解决的，需要提前预判风险以及与相关科室提前进行沟通。所以说，诊断与治疗是在遇到患者之前，需要提前预判风险。
这个案例中，麻醉医生拒绝插管，而在此时患者出现呼吸骤停，再进行插管，没有成功。如果提前进行沟通，统一气管插管的适应症，麻醉医生及时插管，就能避免呼吸骤停，避免死亡的后果，避免产生纠纷。
如果患者此种情况不属于气管插管的适应症，那就考虑其他的处理方法，这样就能在风险发生时采取及时有效的治疗措施，避免延误治疗。
5、呼吸骤停之后，未进行紧急气管切开。
环甲膜切开适应症：“1.急性上呼吸道梗阻。2.喉源性呼吸困难（如白喉、喉头水肿等）。3.头面部严重外伤。4.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。”
环甲膜切开术的手术要点：“1．于甲状软骨和环状软骨间作一长约2～4厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。2．手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。3．环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过48小时。4．对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。”
患者出现呼吸骤停，医生已经考虑到呼吸道梗阻，并且气管插管未能成功，这时候，如果选择常规气管切开，需要进行会诊，请耳鼻喉科医生进行气管切开，时间上是不允许的。
这个时间，患者已经呼吸骤停，需要进行紧急气管切开挽救生命，属于环甲膜切开术的适应症，需要进行紧急气管切开。医生没有进行紧急气管切开，存在过错。
值班医生没有选择紧急气管切开（环甲膜切开术），一个原因可能是没有想到紧急气管切开，一个原因可能是，他知道可以紧急气管切开，但是他未必能做到，未必敢做。由知道到做到有一段很长的距离，消除这段距离的方法是事先准备与锻炼。
所以说，诊断与治疗，是在遇到患者之前。手术的风险是什么,引起的原因,解决的方法是什么，如何能够做到，需要什么样的知识储备以及技术储备，都需要事先准备以及锻炼，做到有备无患。所谓，凡事，预则立，不预则废。
在这个案例中，由于医生未能事先考虑手术的风险是什么,引起的原因,解决的方法是什么，如何能够做到，需要什么样的知识储备以及技术储备，所以在手术后，患者出现呼吸不畅时，就没有意识到危险，没有意识到喉部血肿、喉头水肿引起呼吸道梗阻的可能，未能早期识别危险，没有早诊断、早治疗，由此丧失了中断疾病进展的机会，导致呼吸道梗阻加重、进展，引起呼吸骤停。在呼吸骤停后，未能采取紧急气管切开，丧失了救治患者的机会。
相反，如果医生事先进行考虑和预判风险，患者进行舌部手术，有呼吸道梗阻的风险，症状体征是什么，治疗措施是什么，如何能够做到，都进行了事先预判和准备。一旦患者出现异常情况，就能够迅速准备地识别，及时采取对策，就能避免风险，避免患者死亡的结果。如果早期识别呼吸困难，寻找呼吸困难的病因，及时治疗，就能避免呼吸骤停，即使出现呼吸暂停，立即进行环甲膜切开，也能挽救患者的生命。
四、防范风险的方法，在于预判和全面：事先考虑到多种可能性，寻找依据和解决方法，避免遗漏。
专业，在于通透。通透在于，知识的通透，思维方式的通透，后者更为重要。
知识的通透，在于全面掌握，理解深刻。知识堆砌，记忆，成不了能力,解决不了实际问题。知识消化吸收，构建起层级体系，才是知识的通透。专业知识，包括本专业知识以及相关专业的交叉点，所以，有足够跨专业的广度，才能形成真正的专业深度。
思维的通透，在于预判与全面。它体现于书面的，可复制的，即使是一个新手，也能够按图索骥的流程，清单。
每一种类型的病例，有原则性的方法，更要有具体的做法，从开始到结束，每一步的诊疗规范依据，每一步的关键问题，每一步所涉及的风险点以及防范的方法，清晰明了。而做法，需要流程化、清单化，需要书面记录，才是思维的通透。
思维的通透，包括四个层次：1、一种正确的思维方法；2、一种正确的做法，每一步如何去做：规范化、流程化。第一步怎么做，第二步怎么做，依据是什么，注意的问题是什么？3、做法内化，形成神经通路，建立物质基础。4、不断深化。
第一个层次是方法，思维框架上这件事如何去做。就如我在《医患关系的密码》一书中提到，诊疗思维方法，就是“医疗+法律”思维方法：医生在诊疗过程中严格法律法规和诊疗规范，才能够正确诊断和治疗疾病。法律法规和诊疗规范不仅仅是一种知识，更重要的是一种方法，一种能够指引人们透过疾病的现象迷惑，寻找到疾病的本质，从根本上解决疾病的正确方法。
第二个层次是做法、流程，遇到一个具体病例或者案件的做法，包括两个方面，一个是诊断与治疗的流程与步骤，一个是诊断与治疗所需要的法律法规诊疗规范以及解决某一具体问题的方法积累与储备。前者是如何一步步的去做，后者是如何能做对。
仅仅只是知道如何去做,只是碎片化的知识和懵懂,不是系统化和深刻理解。书面总结,才是系统化和清晰明确的掌握。
需要注意的是，流程、做法，不是某一具体病例的总结，而是某一类疾病一般方法和专业知识、技能、风险、做法的归纳和总结，关键是全面，可以看作是不同个案中不同情况的一个汇总、概括、总结，是需要考虑一般情况，并且要充分考虑个体差异的。
做法、流程，是一种方法，不是千篇一律，而是尽可能考虑到不同的情况，以及解决的方法。每一个案例都有独特的一面，存在个体差异。做法、流程，不是固化思维，而是预先考虑到多种可能性，寻找依据和解决方法，避免遗漏。同时一旦遇到具体问题，所需要的依据与方法已经准备好，不需要重新查询资料，可以提高效率和准确率。
第三层次，书面整理是方法的内化。
很多的时候，专业知识是知道的，方法也是知道的，用到的时候，有时会想起来，有时想不起来，想不起来就会出错。
从知道到熟练有一个重复训练的过程，是一个不断思考的过程。流程化、清单化、书面记录，本身就是一个磨练的过程。这个过程，是一个内化的过程，所达到的效果，是将流程复制在大脑中，利用神经的可塑性（神经可塑性的意思是我们经常使用的神经树突会增加,并且变粗,而很少使用的神经触突会变得细或者会被消除）建立神经通路。一旦遇到某一病例，就会牵一发而动全身，整个流程（风险、方法、知识、做法）就会谙熟于心，运筹帷幄，决胜千里。
第四个层次，不断深化。认识事物有一个由表及里，从表面到本质的过程。这个过程会很难，会遇到困难，会经历错误，是一个不断完善、修正的过程。
这些想法不是空穴来风，而是基于多年的工作实践的分析与思考。
五、专业工作的三个阶段以及流程化、规范化的意义。
专业性的工作的流程化、规范化，一开始从0-1会很难。它的优势在于可复制，减少重复劳动，不再重复从0-1的过程，而是不断地进步，完成从0-1之后，从1-2，从2-3，不断深化。
（一）专业性的工作的流程化、规范化，从0-1会很难，一般会经历三个阶段。以医疗纠纷案件为例。
第一个阶段：经验的积累与知识储备。
专业性工作的流程化、规范化，需要具体案件或者病例的经验积累与知识的储备。在这个阶段，需要有具体的实践，有专业知识以及相关知识的储备。对于发现的问题，要考虑其中的原因以及解决的方法。这是一个量的积累，只有量的积累达到一定程度，才能够引起质变，考虑普遍性方法的问题。这有时会是一个比较艰难的过程，既需要足够数量的具体实践经验，又需要足够深度的思考。因为，有时候，因为一个概念，可能牵连出很多问题，而这些问题，又没有现成的答案，需要抽丝剥茧，厘清问题，分解问题，查找文献、书籍、理论、观点，从而厘清这个概念真正的含义。有时也不是一时能够解决，需要足够的时间与耐心去沉淀、酝酿，才能去粗取精，还原真相。
就如我对医疗纠纷的一些思考，也是基于在办理具体案件时候，对发现的一些问题的进行梳理和总结，从而意识到需要对医疗纠纷案件一般方法和具体做法进行思考和总结，从而进入下一阶段，方法的梳理。
第二个阶段：方法的梳理
我写的《医患关系的密码-用“医疗+法律”解决医疗纠纷之道》（年出版），是对实际案例中遇到的医疗过错进行分析、总结，寻找医疗过错的成因与防范医疗过错的方法。
但是，需要注意的是，无论是医生面对患者作出决定，还是医患双方面对医疗纠纷、过错，衡量对与错的标准都是“医疗+法律”。
法律要求医生在执业活动中严格遵守法律法规和诊疗规范，遵守就是对的，违反法律法规和诊疗规范就是错的。
所以，诊疗活动中，防范医疗过错的方法就是在诊断和治疗中遵守法律法规和诊疗规范，即“医疗+法律=医疗安全”。
医疗纠纷中，衡量医疗过错的标准是违反法律法规和诊疗规范。
法律法规和诊疗规范不仅仅是知识，更是一种解决问题的方法和思维方式，既是防范医疗过错方法，也是认定医疗过错的方法。
医生在诊断和治疗中应当遵守法律法规和诊疗规范，在法律和规范的指引下一步步地找到疾病的本质，找到适当的解决方法。
医患双方在解决纠纷的过程中判断医疗过错的标准也是也应当严格按照法律规定的程序，严格按照法律规定的衡量标准去判断医生、医疗机构的行为是否违反法律和诊疗规范的规定，医疗机构是否应当承担赔偿责任。
但是，这种方法如何具体实施呢？方法落到实处，就需要具体的做法。
第三阶段：具体做法。
具体做法，包括两个方面，一个是流程与步骤，一个是所需要的法律法规以及解决某一具体问题的方法积累与储备。
就防范医疗过错而言，我们前面讲到，一个是诊断与治疗的流程与步骤，一个是诊断与治疗所需要的法律法规诊疗规范以及解决某一具体问题的方法积累与储备。
就医疗纠纷处理而言，一个是医疗纠纷处理的流程与步骤，一个是医疗纠纷所需要的法律法规诊疗规范以及解决某一具体问题的方法积累与储备。
1、《民法典下的医疗损害责任理解与应用》（年