图说：9月23日上午，国妇婴和医院的专家们正紧锣密鼓地进行着一例产时子宫外手术。医院供图
“胎头娩出，可见口腔内巨大占位。”
“保护子宫切口，固定抬头。”
“气管插管，新生儿气道建立。”
“囊液抽吸。”
“口腔占位已消除，可以继续分娩。”
9月23日上午，在中国福利会国际和平妇幼保健院产房手术室内，国妇婴和医院的专家们正紧锣密鼓地进行着一例产时子宫外（EXIT）手术，在保持胎盘循环，即脐带连接的情况，对胎儿口腔内的巨大占位进行治疗。
9个月多前，李女士因二胎妊娠来到国妇婴产检。孕23周大排畸时，医生发现其腹中胎儿口腔内存在巨大囊性占位，最大径4cm。在经过了一系列详尽的影像学和遗传学检查后，医生们基本排除了胎儿遗传学方面的异常可能，考虑口腔畸胎瘤可能。“对于23周的胎儿来说，4cm的口腔占位着实不小，且后续可能伴随孕周进一步增长。若不加以干预，胎儿出生时有极大可能面临窒息，进而威胁生命。”国妇婴产前诊断中心、胎儿医学科主任王彦林回忆起当时的情况时说道。
经过家属和医生的充分沟通后，李女士决定继续妊娠，“我相信医生的判断，孩子也是生命，我不想放弃。”之后的几个月时间里，国妇婴产前诊断中心多医院专家对胎儿进行了动态评估。
胎儿口腔占位是恶性的吗？来源是什么？为了尽可能对胎儿情况有所了解，王彦林在超声引导下对胎儿肿瘤进行了穿刺抽吸，经囊液生化、肿瘤指标、脱落细胞等检查，初步判断腺体来源的良性肿瘤可能性大。此时，孕妇和医生们悬着的心才稍稍松了一口气。但紧接着，又一个紧急的问题出现在医生面前。
经前次穿刺后，胎儿囊性占位的直径缩小到了1cm。然而当孕36周近足月时，又增长到了4cm大小。在超声和核磁共振影像中，能清晰地看到囊性占位充满胎儿口腔，有阻塞呼吸道的风险。通常针对这种情况，传统做法是待胎儿娩出后评估气道情况，但若发生气道阻塞，孩子出生时便可能面临窒息，危及新生儿生命。为了尽可能的规避风险，产房外科与产时子宫外处理，作为最优的解决方案被纳入了李女士的分娩预案中。
EXIT是指在胎儿娩出早期进行外科干预。也就是剖宫产仅娩出胎儿部分，来维持一定的宫腔容积，延缓胎盘剥离过程，保持胎盘循环，在不断脐带的情况下，进行包括建立气道，肿物切除，体外膜肺氧合（ECMO）等外科操作。由于李女士前次妊娠为剖宫产，因此作为疤痕子宫的分娩预计孕周为38周左右。故自36周起，一支由国妇婴胎儿医学科、新生儿科、麻醉科和护理部等组成的EXIT团队便开始了紧锣密鼓的手术准备。
新生儿科在术前进行了在没有操作台的情况下的气管插管讨论和演练。为保证胎头娩出后，胎盘循环不断，麻醉科需要在术中保证产妇子宫肌足够松弛，并避免因子宫肌松弛导致的产妇大出血。为此，麻醉医生制定了全面的麻醉方案，并准备了自体血回输装置，最大程度降低产妇的风险。不同于常规的剖宫产手术，EXIT的孕妇体位为大字型，手术中有2-3组医生轮流上台操作，手术室护理团队也动足了脑筋，从耗材准备、手术扇台器械摆放到动线安排，为手术的顺畅开展和多学科配合提供坚实保障。
“我们准备越充分，母婴面临的风险就越少。”
9月23日上午九点，联医院20余人的EXIT团队在手术室集合，进行术前最后一次确认和演练。9时30分，手术正式开始，五分钟后胎头娩出，胎肩以下仍在子宫内。
子宫切口保护，抬头固定，新生儿科迅速介入抽出囊液15毫升，口腔空间暴露后即进行气管插管。期间，新生儿依靠脐带连接的胎盘循环提供所需氧气，整个过程控制在3分钟以内。胎儿完全娩出，新生儿评分8分-10分。整台EXIT手术前后耗时约50分钟，产妇出血量控制在ml，与普通剖宫产无异。
在我国，平均每30秒就有一个出生缺陷的婴儿诞生，其中大部分是一离开母体即需进行干预的。产前多学科会诊体系和产时外科/产时子宫外处理，本着将胎儿作为一名患者，最大限度保护胎儿和新生儿利益，改善预后。此次，医院共同开展了EXIT手术，为今后更多产房外科处理的开展奠定了扎实基础。
新民晚报记者左妍